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Wie Unfälle entstehen und warum Handlungspläne so wichtig sind

21. September 2016 by 0 Comment 1330 Views

Im Rahmen meines psychologischen Studiums bin ich auf ein Modell gestoßen das Arbeitsunfälle erklärt. Dabei habe ich gewisse parallelen zu Gleitschirmunfällen entdeckt. In beiden Fällen entstehen Unfälle zu einem hohen Prozentsatz durch fehlerhaftes menschliches Handeln. Das sogenannten GEMS-Modell (Generic Error Modeling System) von Reason (siehe Abbildung rechts) zeigt sehr anschaulich auf welchen unterschiedlichen Ebnen Fehler entstehen können. Dabei werden drei Ebenen der kognitiven Steuerung von Handlungen unterschieden:

  • die fertigkeitsbasierte Ebene (automatische Abläufe)
  • die regelbasierte Ebene (bewusste Abläufe, basierend auf Regeln)
  • die wissensbasierte Ebene

Die meisten Handlungen finden laut dem GEMS-Modell auf der fertigkeits- und regelbasierten Ebene statt. Auf diesen Ebenen ist die Informationsverarbeitung besonders effizient und ohne großen Aufwand möglich.

Erst, wenn Probleme auftreten, wird sozusagen der Verstand eingeschaltet. Zunächst wird auf der regelbasierten Ebene versucht, durch die Verwendung bekannter und in ähnlichen Situationen erfolgreicher bzw. bewährter Handlungsschemata zu einer guten Lösung zu gelangen.

Gelingt dies nicht, muss auf das vorhandene Wissen zur Lösung einer Situation / Problem zurück gegriffen werden. Erst ganz zum Schluss wird also die Situation genau und detailliert untersucht, um nach besten Wissen und Gewissen eine Lösung zu finden.

Unfälle entstehen dann, wenn auf den verschiedensten Ebenen Fehler gemacht werden:

Fertigkeitsbasiert: Ausrutscher und Versehen

Ausrutscher entstehen durch Gewohnheiten, die in einer Situation unabsichtlich ausgelöst werden (z. B. wenn die Gurtschnallen falsch geschlossen werden, weil in dem noch vor kurzem verwendetem Gurtzeug die Schnallen anders angeordnte waren oder wenn beim Tippen eine falsche Taste gedrückt wird, weil die Tastenbelegung kürzlich erst geändert wurde).

Bei Versehen geht während der Handlung das Ziel verloren (z. B. wenn dir am Start einfällt, dass du noch dringend etwas brauchst, zurück zum Auto gehst und dann nicht mehr weißt, was du genau tun wolltest). Versehen sind problematisch, da sie schwierig zu identifizieren und damit zu korrigieren sind. In der Arbeitswelt treten solche Fehler beim Abarbeiten von Checklisten im Bereich der Instandhaltung auf, sodass bestimmte Überprüfungs- oder Reparaturhandlungen vergessen werden und die entsprechende Maschine nicht hinreichend instand gesetzt wurde. Fertigkeitsbasierte Fehler zeichnen sich dadurch aus, dass der Handlungsplan zwar richtig, aber dessen Ausführung fehlerhaft ist.

Regelbasierte Fehler: Verwechslungs- und Erkennungsfehler

Bei regelbasierte Fehlern wird auf einen falschen Handlungsplan zurück gegriffen. Die Situation wurde falsch eingeschätzt. Wenn sich Situationen sehr ähneln, dann können dies leicht verwechselt werden (ein klassisches Beispiel ist, wenn zum Löschen einer brennenden Pfanne mit Öl, Wasser benutzt wird - der Brand wird dadurch noch verstärkt).

Werden Rückmeldungen aus der Umgebung übersehen oder verwechselt, handelt sich um einen Erkennungsfehler (z.B. wenn ein Warnhinweise nicht berücksichtigt werden und es daraufhin zu einem Zwischenfall kommt). Bei regelbasierten Fehlern ist die Ausführung zwar richtig, allerdings war der Handlungsplan für die jeweilige Situation falsch.

Wissensbasierte Fehler: Denk- und Urteilsfehler

In neuen, ungewöhnlichen oder seltenen Situationen steht oft kein Handlungsplan zur Verfügung. Es ist also wichtig eigene, kreative Lösungswege zu finden. Wegen der eingeschränkten Informationsverarbeitungskapazität neigen Menschen dazu, im Umgang mit (komplexen) Problemsituationen Vereinfachungsstrategien anzuwenden, die zum Übersehen, Auslassen und Nichtberücksichtigen von Sachverhalten sowie zur Verwendung unvollständiger und suboptimaler Entscheidungsregeln führen. Ein Beispiel aus meiner Gleitschirmzeit verdeutlicht dies. Ich hatte nach einem Klapper einen Leinenüberwurf. Der Schirm flog zwar, zog aber zu einer Richtung. Bis zu diesem Moment war mir nicht klar, dass so eine Situation überhaupt eintreten kann. Ich analysierte die Situation und entschied mich dann für eine nicht zur Situation passenden Handlung. Die Folge war, dass ich am Ende meinen Rettungsschirm ziehen musste. Durch meinen Denkfehler verschlimmerte ich die Situation erheblich.

Wie können Handlungspläne helfen?

Die beschriebenen Fehler passieren eher unabsichtlich. Und gerade wissensbasierte Fehler werden immer wieder auftauchen, denn auf diese können wir uns nur schlecht vorbereiten, da sie in Situationen auftreten, mit denen wir nicht gerechnet haben. Bei fertigkeitsbasierten Fehlern hilft Übung und Visualisierung. Die Abläufe können immer mehr gefestigt und eingeschliffen werden, so dass sie ganz automatisch funktionieren.

Für die zweite Kategorie von Fehlern den regelbasierten Verwechslungs- und Erkennungsfehler kannst du dich mit Handlungsplänen optimal vorbereiten. Als erstes überlegst du dir welche Situationen dir begegnen können und anschließend machst du dir zu jeder einzelnen Situation einen Handlungsplan, der ein positives Selbstgespräch, deine Körperhaltung und dein Verhalten detailliert beschreiben. Diesen Plan solltest du dann noch verinnerlichen, um in der jeweiligen Situation auch zu wissen, was zu tun ist. 

Übrigens:

Der Unterschied zwischen einem Anfänger und einem Profi sind die Anzahl der abgespeicherten Handlungspläne. Ein Profi kann auf eine große Auswahl von Plänen und bereits erlebten, trainierten oder vorbereiteten Situationen zurück greifen, während ein Anfänger erst wenig Handlungspläne in seinem Werkzeugkoffer hat.

Im Buch "Aufwind im Kopf! - Sicherer und besser fliegen mit Mentalem Training" erfährst du anhand von praxisnahen Beispielen, wie du dich mit Hilfe von Handlungsplänen optimal auf schwierige Situationen vorbereiten kannst.

Solltest du darüber hinaus Unterstützung gebrauchen, kann ich dich im Rahmen eines Aufwind-Coachings gerne dabei untersützten.

Ich wünsche dir viel Aufwind in allen Lebensbereichen!

Yvonne

 

Literatur: Friedemann W. Nerdinger, Gerhard Blickle, Niclas Schaper, Arbeits- und Organisationspsychologie 3. vollständig überarbeitete Auflage, Springer Verlag 2014

 

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Yvonne

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Yvonne Dathe

Lösungsorientierte Beraterin mit betriebswirtschaftlichem und psychologischen Hintergrund. Gleitschirmpilotin seit 1994 und Lebensfreude-Spezialistin.

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